Afin de vous proposer la meilleure prise en charge possible et prévenir tout risque de contagion du SARS-CoV2, nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous.

Toutes les questions doivent être complétées.
Êtes-vous le patient qui a rendez-vous ?
Les questions suivantes concernent
ans
centimetres
kg
Dans la mesure du possible, il est préférable de vous présenter que le patient se présente seul au rendez-vous.
Si vous vous faites le patient se fait conduire, le chauffeur doit attendre à l'extérieur des locaux.
Si vous avez le patient a besoin d'une assistance au sein du cabinet, merci de vous limiter à un seul accompagnant.
Si vous accompagnez un de vos enfants, merci de vous limiter à 1 seul parent et 1 seul enfant.
Vous pouvezLe patient peut venir accompagné d'un adulte.
Merci de vous limiter à 1 seul adulte !
Avez-vousLe patient a-t-il la possibilité de venir seul, comme cela est recommandé ?
Serez-vousL'enfant sera-t-il accompagné ?
Avez-vous, ainsi que votre accompagnateur, un schéma vaccinal complet et à jour contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?
Le patient, et son accompagnateur, ont-ils un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ? a-t-il un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?
Le jeune patient et son accompagnateur ont-ils un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?
Le jeune patient a-t-il un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?
L'accompagnateur a-t-il un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?
Avez-vous, ou votre accompagnateur,Le patientL'enfant, ou son accompagnateur, a-t-il été atteint par le Covid 19 ?
Êtes-vous, ou avez-vous été (ou bien votre accompagnateur),Le patientL'enfant, ou son accompagnateur, est-il, ou a-t-il été cas contact ? avec une personne atteinte par la Covid 19 durant les 15 derniers jours ?
Avez-vous, ou votre accompagnateur, Le patientL'enfant, ou son accompagnateur, a-t-il ressenti au cours des 15 derniers jours l'apparition de nouveaux symptômes tels que (plusieurs choix possibles) :
Vous trouvez-vous, ou votre accompagnateur, Le patientL'enfant, ou son accompagnateur, se trouve-t-il dans l'une des situations suivantes ?
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