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Le Dr Patricia THEODORE

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Chirurgien-dentiste

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Praticien conventionné, membre d'une AGA. Carte Vitale acceptée.
Réglements possibles par espèces, chèques ou cartes bancaires.

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Toutes les questions doivent être complétées.

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Dans la mesure du possible, il est préférable de vous présenter que le patient se présente seul au rendez-vous.

Si vous vous faites le patient se fait conduire, le chauffeur doit attendre à l'extérieur des locaux.
Si vous avez le patient a besoin d'une assistance au sein du cabinet, merci de vous limiter à un seul accompagnant.
Si vous accompagnez un de vos enfants, merci de vous limiter à 1 seul parent et 1 seul enfant.

Vous pouvezLe patient peut venir accompagné d'un adulte.
Merci de vous limiter à 1 seul adulte !

Avez-vousLe patient a-t-il la possibilité de venir seul, comme cela est recommandé ?

Serez-vousL'enfant sera-t-il accompagné ?

OuiNon

NonOui

Avez-vous, ainsi que votre accompagnateur, un schéma vaccinal complet et à jour contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?

Le patient, et son accompagnateur, ont-ils un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ? a-t-il un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?

Le jeune patient et son accompagnateur ont-ils un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?

Le jeune patient a-t-il un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?

L'accompagnateur a-t-il un schéma vaccinal complet contre la Covid 19 (vaccin ou guérison d'une contamination il y a moins de 6 mois) ?

Oui

Non

Avez-vous, ou votre accompagnateur,Le patientL'enfant, ou son accompagnateur, a-t-il été atteint par le Covid 19 ?

Oui

Non

À quelle date avez-vousa-t-il eu les premiers symptômes ?

Êtes-vous, ou avez-vous été (ou bien votre accompagnateur),Le patientL'enfant, ou son accompagnateur, est-il, ou a-t-il été cas contact ? avec une personne atteinte par la Covid 19 durant les 15 derniers jours ?

Oui

Non

Avez-vous (ou bien votre accompagnateur) été testé négativement deux jours après avoir apris être cas contact ?

Oui

Non

Avez-vous, ou votre accompagnateur, Le patientL'enfant, ou son accompagnateur, a-t-il ressenti au cours des 15 derniers jours l'apparition de nouveaux symptômes tels que (plusieurs choix possibles) :

Fièvre ou sensation de fièvre

Fatigue intense

Perte du goût

Perte de l'odorat

Mal de gorge durant ces derniers jours

Rougeurs aux pieds ou mains

Toux sèche

Diarrhée durant les dernières 24 heures

Céphalées (maux de tête) inhabituelles

Manque de souffle inhabituel à l'effort

Apparition de douleurs articulaires diffuses, courbatures inhabituelles

Aucun de ces symptômes

Vous trouvez-vous, ou votre accompagnateur, Le patientL'enfant, ou son accompagnateur, se trouve-t-il dans l'une des situations suivantes ?

Femme enceinte après le 6ème mois

Diabète non équilibré

Maladie respiratoire chronique (ex asthme, SAOS, BPCO, mucoviscidose)

Hypertension artérielle

Immuno-dépression

Maladie ou insuffisance cardiaque

Insuffisance rénale dialysée

Cirrhose au stade B ou C

Splénectomie

Syndrome drépanocytaire majeur

Aucune de ces situations

Je m'engage, ainsi que le patient et l'accompagnateur, à signaler tout changement de ma santé du patient, ou de l'accompagnateur

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Vous êtes actuellement cas contact un cas de Covid-19 si vous correspondez à au moins une des situations suivantes :

vous partagez le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) qu'un cas Covid+ confirmé,
vous êtes en contact direct,
vous avez été en face à face, à moins de 1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d'une toux, d'un éternuement ou lors d'une discussion
vous êtes un ami proche, ou un flirt,
vous avez été voisins de classe ou de bureau
vous avez été voisins dans un moyen de transport de manière prolongée,
vous avez prodigué des soins ou manipulé des prélèvements biologiques du cas Covid-19 confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

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